本文へジャンプ

書類・手続き

診療情報提供書(紹介状)
について

受診時に紹介状の持参がない場合、初診は5,400円(税込)、再診は2,700円(歯科は1,620円)(税込)の定額徴収(選定療養費)が発生します。

「持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律」の施行に伴い、保険医療機関相互間の機能の分担および業務の連携の更なる推進のため、特定機能病院については、受診時に診療情報提供書(紹介状)の持参がない場合には、初診については5,400円(税込)、再診については2,700円(歯科は1,620円)(税込)の定額徴収が責務とされました。
初診時定額徴収の対象となるのは、初診または前回来院時より6カ月以上経過し、診療情報提供書(紹介状)のご持参がない場合です。再診時定額徴収の対象となるのは、当院医師より他の病院または診療所に対して文書による紹介を行う旨の説明をしたところ、6カ月以内に他院からの診療情報提供書(紹介状)を持参せずに当院を受診された場合です。ただし、下記に当てはまる場合には、定額徴収の対象外となることがあります。

(定額徴収の対象外)

  • 今回受診を予定している科以外の科に受診予約のある場合
  • 外来を受診後、そのまま入院となった場合
  • 公費負担の対象、労働災害、公務災害の場合
  • その他、医師が当院を直接受診する必要性を認めた場合 など

保険証および各種助成医療
(医療証など)について

取扱う健康保険証および医療証

社会保険(協会けんぽ、組合、共済の各種健康保険)、国民健康保険(全国)および後期高齢者医療、生活保護、労災、自立支援医療などの各種助成医療のお取扱いをしております。

健康保険証および医療証などの内容に変更のある方

  • 診察申込書に必要事項をご記入のうえ、診察カードと保険証などをそえて初・再診受付へ提出してください。

診断書や証明書の発行について

診断書および各種証明書が必要な場合は、文書カウンターにてお申込みください。入院中の場合は、病棟へお申し出ください。
書類の内容によっては、一部窓口が異なる場合があります。くわしくは必ず窓口にてご確認ください。
なお、診療時間外および休診日は文書カウンターでの診断書や証明書の申込みおよび、お渡しはできませんのでご了承ください。

ご注意事項

当院では、個人情報保護および事故防止のため、診断書の申込みについて以下の事項をお願いしております。

  • 診断書用紙は、1診療科ごとに1枚必要となります。
    入院中に転科された(科が変わった)場合には、入院された科ごとに診断書を作成します。
  • 診断書作成にかかる日数はおおむね20日間程度です。
    ただし、お預かりする書類や担当医によっては、学会や診療日(月に1回)、当院勤務が月に1日などの理由で作成が遅れる場合があります。診断書提出先への期限も含め、余裕をもってお申込みいただきますようお願いします。
  • 当院からの出来上がりのご連絡はしておりませんので、あらかじめご了承ください。
    「受渡し予定日」より前に文書が出来上がった場合は、自動精算機に料金が表示されます。お支払いのうえ、その領収書と預り票を文書カウンターへお持ちいただければ、文書をお渡しできます。
  • 郵送では原則お取扱いしておりません。
  • お申込み・お受取りの際には「診察カード」をお持ちください。診察カードがない場合は身分証明書(運転免許証・パスポート・健康保険証など)が必要です。
  • 患者さん本人以外の方(受任者)が申込まれる場合、当院所定の様式による委任状、受任者の身分証明書(運転免許証・パスポート・健康保険証など)が必要です。
    委任状は所定様式以外は受付けることができませんのでご注意ください。
  • 書類の保管期限はお渡し予定日から3カ月となります。保管期間を経過した書類については、お支払いの有無にかかわらずお渡しできなくなりますので、あらかじめご了承ください。
  • 一度お申込みをされた診断書などのキャンセルはいたしかねます。文書料金もお支払いいただくことになりますので、ご了承ください。
  • 診断書や証明書の内容によっては、あらためて診療しないと記入できないものもありますので、あらかじめご了承ください。その場合は、後日に当院よりご連絡いたします。
  • 当院の診療記録保管期限を過ぎた内容に関する診断書などの作成については承ることができません。
  • その他ここに掲載されていない事項につきましては、当院の規定によりお取扱いいたします。

お取扱いしている書類

診断書・証明書など

保険会社や勤め先などに提出する診断書・証明書などを作成いたします。

公費・福祉に関する書類

  • 自立支援医療(更生医療・育成医療・精神通院医療)診断書
  • 養育医療意見書
  • 身体障害者診断書、精神障害者手帳用診断書
  • 難病医療費助成、小児慢性医療費助成、肝炎治療費助成の新規依頼分診断書
  • 特定疾病療養受領証(人工透析など)
  • 労災保険、生活保護

文書カウンターでのお申込み

  • 診察カードをご持参のうえ、文書カウンターへお越しください。

  • 文書カウンターで受付けを行い、診断書・証明書預り票を受取ります。

  • 担当医師が文書を作成します。(20日程度かかります)

  • 診察カードを使用し自動精算機でお支払いのうえ、領収書と預り票を文書カウンターへ。

  • 文書カウンターで
    書類を受取ります。

受付場所
文書カウンター(外来棟1階)
受付時間
平日(月曜日~土曜日)9時~17時30分 
※休診日を除く

文書カウンター

受付場所
文書カウンター(外来棟1階)
受付時間
平日(月曜日~土曜日)9時~17時30分 
※休診日を除く

お問い合わせの際は、お手元に診察カードをご用意ください。

入院中にお申込みされる場合

  • ご入院中の病棟へお申し出ください。

  • 担当医師が文書を作成します。(20日程度かかります)

    • <入院中の受取り>
      入院中の病棟でお渡しします。

    • <退院後の受取り>
      自動精算機でお支払いのうえ、領収書と診断書・証明書預り票を文書カウンターへ。

    • 文書カウンターで
      書類を受取ります。

受付場所
ご入院中の病棟へお申し出ください
受付時間
平日(月曜日~土曜日)8時30分~17時 
※休診日を除く

※休診日:
日曜・祝日、大学記念日(5月1日、10月第2土曜)、
年末年始(12月29日~翌年1月3日)

文書料金は入院費に含めて請求いたしますが、退院時清算が先にお済みになっている場合は、入院費に含めることができませんので、別に料金をお支払いいただくこととなります。あらかじめご了承ください。

当院の主な文書料

文書の種類

料金
(税抜)

慈恵診断書

3,000円

英文診断書・証明書

8,000円

自賠責診断書

5,000円

生命保険診断書

6,000円

簡易保険診断書

6,000円

年金関係診断書
(障害・国民・福祉・厚生)

5,000円

死亡診断書(慈恵診断書)

3,000円

死亡届(法定様式)

3,000円

出生届

3,000円

分娩費・配偶者分娩費および
育児手当金請求書

3,000円

身体障害者診断書・意見書
(身体障害者手帳申請時)

5,000円

難病治療患者診断書(新規)

3,000円

特定疾患などの更新時申請書

3,000円

精神保健法申請書、
自立支援医療意見書・診断書

3,000円

証明書(通院・通学許可)、医療・健康報告書、就労可否見込などの意見書

3,000円

おむつ使用証明書、ストマ用装具使用証明書、治療用眼鏡・人工水晶体処方箋

3,000円

小・中学校など証明書

1,000円

委任状の取扱いについて

当院では、患者さんご本人以外の方が診断書などの作成申込み、および受領をする際は、当院所定の委任状の提出をお願いしております。

委任状が必要な場合

患者さんご本人以外の方が下記手続きをされる場合、当院所定の委任状の提出が必要となります。生命保険・損害保険会社など指定の委任状やご自身で作成された委任状では原則としてお取扱いができませんので、ご注意ください。

  • 診断書・各種証明書・医師意見書などの作成および受取り
  • レントゲンフィルムなどの診療情報の貸出しなどの申込みおよび受取り
  • 医師との面談(診断書作成にかかる面談)
  • その他、当院が必要と認めた場合

委任状フォーマットのダウンロードは以下から可能です。

※この様式は当院(東京慈恵会医科大学附属病院(本院)のみに使用できます。
葛飾医療センター(葛飾区)、附属第三病院(狛江市)、附属柏病院(柏市)では様式が異なりますので、ご注意ください。

委任状が不要の場合

次の場合に限り、それが証明できる書類の提示があれば委任状の提出は必要ありません。

  • お亡くなりになられた方(患者さん)の法定相続人
  • 患者さんの法定代理人(未成年者の父母 など)
  • 患者さんの成年後見人
  • その他ご遺族が、お亡くなりになられた方(患者さん)の診察カードを持参し診断書発行・面談の申込み・受取りを希望される場合

注意事項

  • 委任状を用いて手続きされる場合、実際に手続きされる方の身分証明書(運転免許証・パスポート・健康保険証など)で確認させていただきます。
  • 記載漏れ、捺印漏れなどの不備があった場合にお取扱いできないことがありますので、記載方法を十分にご確認ください。
  • 待ち時間をお過ごしの方、付添いの方

    カフェ、売店などの施設、
    携帯電話の通話可能エリアのご案内

    院内施設

    無線LAN無料接続サービス利用規約

  • スマイルカウンター(総合案内)

    バッジをつけている係員にご遠慮なくご相談ください。

    全面禁煙

    病院敷地内は全面禁煙です。

    マスク着用

    院内における感染防止対策のためご協力をお願いします。