書類・手続き｜ご来院の方へ｜東京慈恵会医科大学附属病院

診療情報提供書（紹介状）について
保険証および各種助成医療（医療証など）
について
診断書や証明書の発行について
当院の主な文書料
委任状の取扱いについて

診療情報提供書（紹介状）
について

受診時に紹介状の持参がない場合、初診は医科7,700円（税込）、歯科5,500円（税込）、再診は医科3,300円（税込）、歯科2,090円（税込）の定額徴収（選定療養費）が発生します。

「持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律」の施行に伴い、保険医療機関相互間の機能の分担および業務の連携の更なる推進のため、特定機能病院については、受診時に診療情報提供書（紹介状）の持参がない場合には、初診については医科7,700円（税込）、歯科5,500円（税込）、再診については医科3,300円（税込）、歯科2,090円（税込）の定額徴収（選定療養費）が責務とされました。
初診時定額徴収の対象となるのは、初診または前回来院時より6カ月以上経過し、診療情報提供書（紹介状）のご持参がない場合です。再診時定額徴収の対象となるのは、当院医師より他の病院または診療所に対して文書による紹介を行う旨の説明をしたところ、6カ月以内に他院からの診療情報提供書（紹介状）を持参せずに当院を受診された場合です。ただし、下記に当てはまる場合には、定額徴収の対象外となることがあります。

（定額徴収の対象外）

今回受診を予定している科以外の科に受診予約のある場合
外来を受診後、そのまま入院となった場合
公費負担の対象、労働災害、公務災害の場合
その他、医師が当院を直接受診する必要性を認めた場合　など

「かかりつけ医」の方へ

「患者さんの紹介・予約について」はこちらからご覧いただけます。
- 患者さんの紹介・予約について

保険証および各種助成医療
（医療証など）について

取扱う健康保険証および医療証

社会保険（協会けんぽ、組合、共済の各種健康保険）、国民健康保険（全国）および後期高齢者医療、生活保護、労災、自立支援医療などの各種助成医療のお取扱いをしております。

健康保険証および医療証などの内容に変更のある方

診察申込書に必要事項をご記入のうえ、診察カードと保険証などをそえて初診窓口へ提出してください。
- 初診窓口

診断書や証明書の発行について

診断書および各種証明書が必要な場合は、外来棟1階文書窓口にてお申込みください。入院中の場合は、病棟へお申し出ください。
書類の内容によっては、一部窓口が異なる場合があります。くわしくは必ず窓口にてご確認ください。
なお、診療時間外および休診日は外来棟1階文書窓口での診断書や証明書の申込みおよび、お渡しはできませんのでご了承ください。

ご注意事項

当院では、個人情報保護および事故防止のため、診断書の申込みについて以下の事項をお願いしております。

診断書用紙は、1診療科ごとに1枚必要となります。
入院中に転科された（科が変わった）場合には、入院された科ごとに診断書を作成します。
診断書作成にかかる日数はおおむね20日間程度です。
ただし、お預かりする書類や担当医によっては、学会や診療日（月に1回）、当院勤務が月に1日などの理由で作成が遅れる場合があります。診断書提出先への期限も含め、余裕をもってお申込みいただきますようお願いします。
当院からの出来上がりのご連絡はしておりませんので、あらかじめご了承ください。
「受渡し予定日」より前に文書が出来上がった場合は、自動精算機に料金が表示されます。お支払いのうえ、その領収書と預り票を外来棟1階文書窓口へお持ちいただければ、文書をお渡しできます。
郵送では原則お取扱いしておりません。
お申込み・お受取りの際には「診察カード」をお持ちください。診察カードがない場合は身分証明書（運転免許証・パスポート・健康保険証など）が必要です。
患者さん本人以外の方（受任者）が申込まれる場合、当院所定の様式による委任状、受任者の身分証明書（運転免許証・パスポート・健康保険証など）が必要です。
委任状は所定様式以外は受付けることができませんのでご注意ください。
- 委任状の取扱いについて
書類の保管期限はお渡し予定日から3カ月となります。保管期間を経過した書類については、お支払いの有無にかかわらずお渡しできなくなりますので、あらかじめご了承ください。
一度お申込みをされた診断書などのキャンセルはいたしかねます。文書料金もお支払いいただくことになりますので、ご了承ください。
診断書や証明書の内容によっては、あらためて診療しないと記入できないものもありますので、あらかじめご了承ください。その場合は、後日に当院よりご連絡いたします。
当院の診療記録保管期限を過ぎた内容に関する診断書などの作成については承ることができません。
その他ここに掲載されていない事項につきましては、当院の規定によりお取扱いいたします。

お取扱いしている書類

診断書・証明書など

保険会社や勤め先などに提出する診断書・証明書などを作成いたします。

公費・福祉に関する書類

自立支援医療（更生医療・育成医療・精神通院医療）診断書
養育医療意見書
身体障害者診断書、精神障害者手帳用診断書
難病医療費助成、小児慢性医療費助成、肝炎治療費助成の新規依頼分診断書
特定疾病療養受領証（人工透析など）
労災保険、生活保護

文書窓口でのお申込み

診察カードをご持参のうえ、文書窓口へお越しください。
文書窓口で受付けを行い、診断書・証明書預り票を受取ります。
担当医師が文書を作成します。（20日程度かかります）
診察カードを使用し自動精算機でお支払いのうえ、領収書と預り票を文書窓口へ。
文書窓口で
書類を受取ります。

受付場所: 文書窓口（外来棟1階）

受付時間: 平日（月曜日～土曜日）9時～17時30分　
※休診日を除く

文書窓口

03-5400-1275（直通）

受付場所: 文書窓口（外来棟1階）

受付時間: 平日（月曜日～土曜日）9時～17時30分　
※休診日を除く

お問い合わせの際は、お手元に診察カードをご用意ください。

入院中にお申込みされる場合

ご入院中の病棟へお申し出ください。
担当医師が文書を作成します。（20日程度かかります）
- ＜入院中の受取り＞
  入院中の病棟でお渡しします。
- ＜退院後の受取り＞
  自動精算機でお支払いのうえ、領収書と診断書・証明書預り票を文書窓口へ。
- 文書窓口で
  書類を受取ります。

受付場所: ご入院中の病棟へお申し出ください

受付時間: 平日（月曜日～土曜日）8時30分～17時　
※休診日を除く

※休診日：
日曜・祝日、大学記念日（5月1日、10月第2土曜）、
年末年始（12月29日～翌年1月3日）

文書料金は入院費に含めて請求いたしますが、退院時清算が先にお済みになっている場合は、入院費に含めることができませんので、別に料金をお支払いいただくこととなります。あらかじめご了承ください。

当院の主な文書料

文書の種類	料金（税込）
慈恵診断書	3,300円
英文診断書・証明書	11,000円
自賠責診断書	8,800円
生命保険診断書	8,800円
簡易保険診断書	8,800円
年金関係診断書（障害・国民・福祉・厚生）	6,600円
死亡診断書（慈恵診断書）	3,300円
死亡届（法定様式）	3,300円
出生届	3,300円
分娩費・配偶者分娩費および育児手当金請求書	3,300円
身体障害者診断書・意見書（身体障害者手帳申請時）	5,500円
難病治療患者診断書（新規）	3,300円
特定疾患などの更新時申請書	3,300円
精神保健法申請書、自立支援医療意見書・診断書	3,300円
精神障害者保健福祉手帳	5,500円
証明書（通院・通学許可）、医療・健康報告書、就労可否見込などの意見書	3,300円
おむつ使用証明書、ストマ用装具使用証明書、治療用眼鏡・人工水晶体処方箋	3,300円
小・中学校など証明書	1,100円