先進医療

【対象】
術前検査のCT検査などでリンパ節転移がない、長径4ｃｍまでの早期胃がんの患者さん

【先進医療機関】
本治療は本学の倫理委員会で認可され、先進医療として東京慈恵会医科大学附属病院および東京慈恵会医科大学附属柏病院で受けることができます。

【理論背景】
センチネルリンパ節（SN）とは、がん病巣から直接リンパ流を受けるリンパ節のことで、がんのリンパ節転移が最初に起こる場所と考えられています。SNにがん細胞の転移がなければ他のリンパ節には転移していないと考えられ、余分なリンパ節を切除しなくてもいいということになります（SN理論）。すでに乳がんでは保険医療となり、生存率などの治療成績を損なうことなく、リンパ浮腫などの手術後遺症を減らすことが証明されています。

【早期胃がんに対する標準治療と縮小手術】
内視鏡治療適応でない早期胃がんの標準手術は、がんの部位によって噴門側胃切除、幽門側胃切除、幽門温存胃切除、また胃全摘が選択されています。それに加えて、リンパ節転移の可能性を考え、領域リンパ節の郭清（切除）が行われます。しかし、実際には早期胃がんではリンパ節転移がない場合も少なくありません。その場合、標準手術では患者さんにとって大きすぎる手術になってしまいます。そこで標準手術では過大手術となることが予測される患者さんを見つけ出し、縮小手術へと導く試みがSN生検です。なぜなら、胃を大きく切った患者さんが被るデメリットは小さくはないからです。胃全摘でなくても胃切除後は、少ししか食べられない、早く食べると苦しくなる、下痢をしやすくなるなどの直接的な消化障害にとどまらず、食後に動悸やめまいがするダンピング症候群や体重減少などの合併症が起こり、生活に支障を来たす患者さんは少なくありません。

【方法】
RI（アイソトープ）とICG（緑色色素）および赤外線腹腔鏡を用いてSNを同定します。SNにがんの転移を認めた場合には標準治療を行いますが、SNにがんの転移を認めない場合では、リンパ節郭清（切除）範囲を縮小するとともに、胃切除範囲も小さくして胃容量を温存する縮小手術を行います。

【過去の実績】
本先進医療前に施行された12施設400例以上を検討した臨床試験で、同対象患者さんに対してSNが見つかる率は97.5%、SN転移の正診率は99%という成績でした。つまり99%の正確性でセンチネルリンパ節を用いてがん転移の有無を判定できることが明らかになっています。慈恵医大の2施設でも総計350症例以上のSN生検が実施され、同等の成績を報告しています。

本試験はJCOG ＊1)大腸がんグループの臨床試験です。

アスピリン（アセチルサリチル酸）は、非ステロイド性抗炎症薬の一つとして、1897年に開発されて以来、世界中で広く使われている薬剤です。当初は、解熱・鎮痛薬として用いられ始めました。その後、血栓を作りにくくする効果も認められ、脳梗塞や心筋梗塞などの血管系疾患の予防薬としても広く用いられるようになりました。
このアスピリンに、大腸がんの予防効果があることが1988年に報告されました。詳しいメカニズムは明らかになっていませんが、その後、大腸がんの前駆状態である大腸腺腫の発生予防や、早期大腸がんの再発予防（二次予防）を調べた臨床試験が数多く報告されるようになりました。さらに、大腸がんの手術後にアスピリンを内服した患者さんは、再発が低くなる可能性があることも報告されました。このため、手術の後には、術後補助化学療法にアスピリンを組み合わせることで、大腸がんの再発を予防することができるのではないかと考えました。ただし、今までの報告の結果から、アスピリンが大腸がんの再発を本当に抑えることができるかは、明らかではありません。よって、今回、アスピリンの大腸がん再発の抑制効果を確かめるために臨床試験を行います。アスピリンの効果を調べるために、二重盲検法＊2)という方法で臨床試験を進めていきます。この臨床試験では、半年間の術後補助化学療法と、3年間の試験薬（プラセボまたはアスピリン）を内服する治療を受けていただきます。

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１）JCOG
JCOG（日本臨床腫瘍研究グループ）は、国立がん研究センター研究開発費（旧がん研究助成金）研究班を中心とする共同研究グループで、国立がん研究センター中央病院臨床研究支援部門が研究を直接支援する研究班の集合体です。がんに対する標準治療の確立と進歩を目的として様々な研究活動（多施設共同臨床試験）を行っています。

２）二重盲検法(にじゅうもうけんほう)
二重盲検法ではプラセボという特殊な錠剤を用います。プラセボは有効成分を含まない薬のことで「偽薬(ぎやく)」とも呼ばれています。この臨床試験では、アスピリンとプラセボを使用しますが、この方法を二重盲検法と呼び、アスピリンとプラセボのどちらを飲むことになるかは、担当医も知ることができません。担当医が「この人はプラセボを飲んでいる人だ」とわかっていると、先入観がはたらき、アスピリンを飲んでいる患者さんとプラセボを飲んでいる患者さんへの対応に違いが生じる可能性があるため、患者さんにも、担当医にも判らないようにします。

現在、胃粘膜下腫瘍に対して行われている標準治療は、開腹または腹腔鏡下の外科手術です。近年、腹腔鏡と経口内視鏡を併用した腹腔鏡・内視鏡合同手術（LECS）が開発され、2014年に健康保険が適用されるようになりました。この先進医療では、経口内視鏡のみを用いて治療を行うため、体に全く傷を残すことなく治療が完了することが最大のメリットです。腫瘍が胃壁の固有筋層の浅い部分に及ぶものの深い部分には及んでいないに場合は、腫瘍が及んでいる固有筋層のみを切除します（この場合、漿膜を傷つけていないため胃は穿孔していません）。一方、腫瘍が胃壁の固有筋層深くにまで及んでいる場合には、腫瘍と腫瘍付着部の固有筋層を含む胃壁の全層を切除し（その結果、胃壁が穿孔します）、切除後に胃壁欠損部を内視鏡的に閉鎖します。従来の治療法とは異なり、胃壁の損傷も最小限で済むことから、患者さんの負担の軽減が期待されます。

うつ病は再発しやすく、特に薬物療法が効かない治療抵抗性うつ病の場合は再発を予防するために長期間の治療が必要となります。反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）療法は、非侵襲的に脳を刺激し精神症状を改善させる治療法で、治療抵抗性うつ病に効果があるとされています。
日本でも、治療抵抗性うつ病にrTMS療法が急性期の治療で最大6週間まで保険で受けることができますが、その後の長期的な効果についてはまだ研究が進んでいません。
今までの研究では、急性期のrTMS療法を受けた患者の長期的な効果を調べた結果、維持期のrTMS療法を受けることが再発を予防するために有効な可能性が示されています。また、私たちは２名の治療抵抗性うつ病の患者に急性期のrTMS療法を行い、症状が改善した患者に対して12ヵ月の維持期のrTMS療法を行ったところ、12ヵ月後も症状の改善が維持されました。
本先進医療では、薬物療法に反応しない中等症以上の成人うつ病患者を対象に、急性期のrTMS療法で反応または寛解した患者に対して、維持期のrTMS療法（前半6ヵ月は毎週、後半6ヵ月は隔週）を行い、再発や症状の増悪を抑制するかどうかを明らかにする予定です。急性期rTMS療法は保険診療で行われますが、維持期rTMS療法の12ヵ月間は先進医療として実施されます。

生殖補助医療（体外受精胚移植治療）を受けている患者さんで、受精卵を子宮に移植する胚移植という処置を複数回行っているにもかかわらず、胚が子宮内膜に着床せず、妊娠が成立しない患者さん（反復着床不全の患者さん）を対象として行われる検査です。子宮内細菌叢の状態、慢性子宮内膜炎起因菌の有無、胚を受け入れる時期（着床の窓）のずれの有無、等、妊娠の成立に関わる可能性のある子宮内膜の状態を把握する事を目的として施行されます。
反復着床不全の患者さんでは、これらの検査異常が検出される割合が高いとの報告があり、異常を認めた場合に、治療や胚移植時期の適正化を行うことが、妊娠成績の向上につながる、との報告もなされています。しかし、その有用性を否定する報告もあり、現時点では、その有効性が期待されてはいるものの、標準的な検査法としては認められていないのが現状です。日本生殖医学会編の生殖医療ガイドラインでは、これらの検査については推奨レベルC（実施する事が考慮される）と記載しています。
今回の先進医療では、検査内容についてご理解いただいた上で、ご希望のある患者さんにこれらの検査を施行し、その有効性の有無を確認し、将来の保険診療への実装を目指しています。検査自体は自由診療（自費診療）で行われるものとなりますが、先進医療として登録を行う事で、保険診療との併用が可能となります。担当医より十分な説明を受けていただいた上で、検査を受けるかどうか、ご夫婦でご判断ください。

流死産絨毛・胎児組織染色体検査は、流産または死産があった場合に胎児に染色体異常があったかどうかを調べる検査です。流死産の原因として胎児の染色体異常の有無を明らかにすることで、次回、妊娠時に向けた方針をご提案できる可能性があります。例えば、胎児の染色体が正常の場合、流死産の原因として母体要因が疑われるため、母体要因の検索を行うことが提案されます。
本邦では、染色体G-banding法による流死産絨毛・胎児組織染色体検査が令和 4 年度より保険収載されています。この染色体G-banding 法は培養法のため、いくつかの注意事項があります。一つは、無菌的に流死産物を子宮内から採取するために流産手術が必要であり、自然排出の場合は検査を実施できないことです。もう一つは、約10%で培養不成功によって結果が得られない可能性があることです。
本先進医療では次世代シーケンサーによって流死産絨毛・胎児組織染色体検査を施行します。次世代シーケンサーによる解析では培養が必要ないため、自然排出例でも検査を施行できること、培養不成功によって結果が得られない可能性がないことが期待されます。検査内容についてご理解いただいた上で、ご希望のある患者さんにこれらの検査を施行し、その有効性の有無を確認し、将来の保険診療への実装を目指しています。担当医より十分な説明を受けていただいた上で、検査を受けるかどうか、ご判断ください。